למה קופ"ח לא מממנת ניתוח בחו"ל?
מאת: דוד נתנאל

ספט 27

מי אחראי על מימון על ניתוח מסובך בחו"ל? לא תמיד יש כיסוי בשב"ן (שירות בריאות נוסף של קופות החולים) למקרים כאלה – ומי שנפגע הוא החולה.

אחת מהסוגיות המעניינות וגם הסבוכות ביותר בנושא ביטוח בריאות הוא התשלום עבור ניתוח המבוצע בחו"ל.

לפני שבוע שמעתי ראיון מעניין שהתקיים בתוכניתו של גבי גזית בתחנת הרדיו 103FM (לחצו על הנגן להשמעה). על הקו היה עו"ד אסף קריאל שסיפר כי חלה בדלקת מעיים כרונית חמורה שהביאה אותו למצב שנאלץ להשתמש בחיתולים ואף סיכנה את חייו.

כשהתייעץ עם רופא מומחה באיכילוב, התברר לו שהוא צריך ניתוח מורכב שבמסגרתו כורתים את המעי הגס ובונים כיס מיוחד בחלל הבטן, שאמור להחליף את מערכת העיכול. הובהר לו חד משמעית כי ניתוח כזה אינו מבוצע בארץ.

קריאל, שהרגיש כי מצבו הגופני מתדרד והזמן דחוק, מיהר לנסוע לצרפת וביצע שם את הניתוח, שעבר בהצלחה. כיום קריאל החלים והתאושש, אך את הכאב הוא חש בכיס. קופת החולים מכבי לא הייתה מוכנה לשלם בעבור הניתוח המסובך, שעלותו הסתכמה בכ- 40 אלף יורו.

טענת קופת החולים היא שקיימת בארץ חלופה ניתוחית, ללא זמן המתנה – ומסיבה זו, ניתוח בחו"ל אינו מכוסה על ידי השב"ן, וכמובן שאי אפשר לדרוש ממערכת הבריאות בישראל לממן את הניתוח הזה.
כמו שניתן ללמוד ממקרה זה, למרות שהחוק מגדיר מתי ניתוח בחו"ל צריך להיות ממומן ע"י קופות החולים – לא תמיד ההגדרות עומדות במבחן המציאות.

הנתונים שיש למשרד הבריאות בנוגע ליכולת לניסיון הרופאים המנתחים, אינם תמיד מדויקים ולא מתבססים על מיצגים אמפיריים. ולכן, יש מקרים שנתונים לפרשנות, כשמצד אחד עומד החולה ומשפחתו ומהצד השני, קופת החולים שמעוניינת לדאוג לאינטרסים הכלכליים שלה.

איזה פיתרון נותן הביטוח הרפואי הפרטי למקרים כאלה?

פוליסת ביטוח רפואי פרטי טובה כמו זו המשווקת ע"י "מרכז לביטוח המשפחה", נותנת כיסוי מלא ומקיף ללא השתתפות עצמית לביצוע ניתוחים פרטיים היכן שייבחר המבוטח – בארץ או בכל מקום בחו"ל לבחירתו המבוטח.

יש לציין כי על מנת לבצע את הניתוח בחו"ל, החולה אינו חייב להיות בסכנת חיים. החולה יכול להחליט לבצע כל ניתוח בכל מקום בעולם – על פי החלטתו. לדוגמא, אם מבוטח נזקק  לבצע ניתוח מוח מסובך, הניתן לביצוע בישראל, אך הוא מעוניין לבצע את הניתוח בחו"ל, מכיוון ששם יש יותר ניסיון ומכשור מתקדם יותר – הוא יכול לעשות כך וחברת הביטוח תשלם את כל העלויות.

יתרה מכך – אם מדובר בניתוח שלא ניתן לביצוע בארץ, תממן חברת הביטוח גם הטסה רפואית וגם כיסוי הוצאות לשהיית מלווה אחד בחו"ל. אם מדובר בילד קטן יינתן בנוסף כיסוי להטסת ולשהיית שני מלווים בחו"ל.

פורסם ביום: 27 בספטמבר, 2010 | בשעה: 16:59 | קטגוריות: ביטוח מחלות קשות, כללי, ראשי | ניתן להתעדכן בתגובות חדשות לפוסט באמצעות פיד RSS 2.0 . לא ניתן להוסיף תגובות או לשלוח פינגים.

One Response to למה קופ"ח לא מממנת ניתוח בחו"ל?